高血压 矮血钾 = 原醛?原形没那么浅易

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原标题:高血压 矮血钾 = 原醛?原形没那么浅易

原发性醛固酮添众症(Primary Aldosteronism)简称原醛症,是因肾上腺皮质排泄过众醛固酮,导致潴钠排钾、血容量添众、肾素-血管主要素体系活性受按捺,临床主要外现为高血压和(或)矮血钾,试验室检测以醛固酮提高为特性。

由此,矮血钾相符并高血压成为了原醛的特征性诊断按照,但是临床上遇到「高血压 矮血钾 高醛固酮」就能诊断原醛吗?吾们就从下面的病历说首:

病例简介

武某,女,60 岁,2020 年 2 月 13 日初诊。以「中止头晕 20 年,添重伴呕吐 2 天」为主诉入外院。

20 年前情感激动后展现头晕,那时社区测血压 180/110 mmHg,无其他不适,诊断为高血压病。20 年来曾服用复方利血平氨苯蝶啶片、硝苯地平展释片降压,血压均能限制在 130~150/70~90 mmHg 旁边。

近 4 年最先服用马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg 培哚普利 4 mg 日一次,血压通俗 120~135/65~80 mmHg。

2 天前因情感激动后头晕发作,伴有凶心、呕吐,自测血压最高达 200/100 mmHg,马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg 日两次,培哚普利 4 mg 日一次,血压仍 170/100 mmHg。

住院后查体除血压 170/100 mmHg 外,余均未见变态。

住院后检查

1. 脑血管病相关检查

走头颅 CT 示双基底节区脑梗物化,随后的头颅 MR 示左侧颞叶点状缺血,无新发梗塞影像,基本倾轧此次急性脑血管疾病存在。

2. 肾脏、心脏及周围动脉相关检查:

肾功三项未见变态。

睁开全文

心电图示窦性心律,左室高电压;心脏彩超示左心房扩大(37 X 41 mm2)、室阻隔添厚(13 mm),三尖瓣轻度关闭不全。

双侧颈动脉彩超示动脉内-中层不均匀添厚;双侧椎动脉彩超未见清晰变态。

该患高血压导致左室扩大、心肌胖厚、周围动脉强硬,但肾功能暂未受影响。

3. 高血压等危因素相关检测示血糖、血脂、 尿酸 等均平常。

4. 生化检测中离子情况:

除血钾偏矮(3.34 mmol/L)外,余均平常。

5. 高血压四项(肾素、醛固酮程度)检测:

6. 肾上腺 CT 检查示左侧肾上腺略显添粗。

诊断及治疗

综上,院方诊断该患为原发性醛固酮添众症——原发性肾上腺皮质添生。给予左旋氨氯地平 2.5 mg bid;螺内酯 20 mg qd;培哚普利 4 mg qd 治疗,血压限制于 130/80 mmHg 旁边出院,嘱 2 周后复查血离子和肾功能。

现在该患诊断清晰,治疗凶果卓异,犹如并无题目,但真的是如许吗?针对原醛的诊断,你是否存疑?

出院 1 周后,患者血压 120~130/70~80 mmHg,仍有头晕症状,伴凶心、纳差,无呕吐、无胸闷痛、无肢体说话窒碍,于吾院高血压科就诊。下面是吾们对这个病例的分析和治疗方案的调整:

发掘病史——原醛诊断存疑

1. 患者 40 岁发病,20 余年来行使过众栽药物,都能较益的限制血压;而原醛在非醛固酮受体按捺剂行使状态,往往血压难以得到卓异限制。

2. 患者此次血压提高有清晰的诱发因素——情感激动,逆过来说,这个患者情感得到限制后,她的血压往往能回归原本用药基础上的稳定状态;而原醛的血压添高状态,常不克始末转折不良生活手段等诱因而限制。

3. 此次发病,患者头晕、凶心、呕吐,2 天来进食差,住院时的矮钾状态,答该考虑有摄入不及的因素。

4. 醛固酮和肾素检测终局分析:

这个外格节选自《2016 中国原发性醛固酮添众症诊断治疗的行家共识》,吾们能够望到服用的药物、血钾的高矮,都会对肾素和醛固酮程度产生影响,从而影响 ARR 比值,作梗吾们对原醛的诊断判定。

于是指南选举醛固酮、肾素检测前答该进走厉肃的药物洗脱,并对血钾程度进走纠正,如许检测的终局才更有诊断意义。

能够存在的争议

这个患者初诊时存在矮血钾、服用 CCB 和 ACEI,从上外可知,这些因素都会导致肾素的提高、醛固酮的减矮,那么这个患者 ARR 比值大于 40,答该考虑为客不悦目因素影响照样原醛的诊断按照?

这边吾们必要重新挑醒行家一个概念「醛固酮逃逸形象」。

心血管疾病治疗中永远行使 ACEI 后,血液和结构中的醛固酮经历一段短暂降矮后,继而恢复甚至超过原本程度,这栽形象称之为「醛固酮逃逸形象」。

该病例醛固酮和 ARR 比值的提高,就是由于永远服用培哚普利导致醛固酮逃逸的终局。

再有,随着年龄的添长,肾素排泄逐渐缩短,所致该患者卧位时肾素不高,工程案例而立位时肾素程度回升到平常,这是相符非原醛高血压患者的肾素排泄规律的;原醛的患者,由于被高醛固酮程度按捺,肾素往往不会在立位时有清晰的提高。

再有,即使是发现 ARR 添高,也答该进一步进走确诊试验,才能定性。

综上,该病例的醛固酮和 ARR 添高不克行为原醛的诊断按照。

治疗方案调整

患者此次发病情感激动是诱因,血钾减矮是摄入不及因素,醛固酮添高由于存在「醛固酮逃逸」,肾上腺无功能添粗。因此,该病例原醛诊断按照不及,仍考虑高血压病 3 级诊断。

治疗方案

2019 年颈椎 MR 示颈椎心理弯度变直,C3-4、C4-5、C5-6、C6-7 椎间盘特出。咨询症状,头晕发作转动脖子往往有添重,因此考虑颈椎病是患者血压平常后,仍不息存在头晕、凶心的病源。予对症治疗。

为缩短螺内酯 ACEI 联用副作用,停用螺内酯。

患者心脏彩超挑示心房添大、室阻隔添厚,不除外与醛固酮逃逸相关,予左旋氨氯地平 2.5 mg bid 不变,改培哚普利为厄贝沙坦 150 mg qd 治疗。

3 天后头晕清晰益转。凶心消逝。2 周后依血压监测情况调整降压方案为左旋氨氯地平 2.5 mg qd,厄贝沙坦 150 mg qd,血压安详在 130/80 mmHg 旁边。复查血钾、肾功能无变态。

幼 结

原醛的诊断:提出进走药物洗脱、并需进走确诊实验定性,同时答关注肾素程度在卧立位中的外现,由于原醛患者自己 RAS 体系受按捺程度比较大,立位激发不足清晰。

矮血钾、高血压是原醛诊断的主要按照和挑示,但是答该追溯病史,除外其他诱发因素。

ACEI 永远行使,可导致「醛固酮逃逸」,血浆醛固酮添众,造成靶器官的毁伤, 提出关注永远服用 ACEI 类药物的高血压患者醛固酮程度是否有清晰变态,如确定存在「 醛固酮逃逸」,提出 更换为 ARB。

责编:丽雅

投稿:wangliya1@dxy.cn

题图来源:站酷海洛

参考文献:

1. Funder J W , Carey R M , Mantero F , et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016,101(5):1889-1916.

2. Calhoun D A ,Jones D , Textor S ,et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J]. Circulation, 2008, 117(25):e510- e526.

3. Vergaro G, Fatini C,Sticchi E,et al. PLASMA RENIN ACTIVITY AND ANGIOTENSINOGEN M235T POLYMORPHISM ARE DETERMINANTS OF ALDOSTERONE ESCAPE IN PATIENTS WITH SYSTOLIC HEART FAILURE[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2011, 57(14):E260-E260.

4. Ubaid-Girioli S,Leoní Adriana de Souza, Yugar-Toledo J C , et al. Aldosterone Excess or Escape: Treating Resistant Hypertension[J].The Journal of Clinical Hypertension,2009,11(5):245-252.

5. 孙宁玲, 霍勇, 王继光, 等. 难治性高血压诊断治疗中国行家共识[J]. 中华高血压杂志, 2013, 021(004):321-326.

6. Staessen J,Lijnen P,Fagard R,et al. Rise in plasma concentration of aldosterone during longterm angiotensin Ⅱ suppression[J]. Endocrinology,1981, 91:457-465.


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